AUGMENT MAMARI SUBFASCIAL

Nou Augment mamari
Col·locació de pròtesis anatòmiques per via axil·lar a nivell subfascial mitjançant ajuda de l’endoscòpia .

Aquesta tècnica va ser descrita per la Dra. Grabb i nosaltres vam ser pioners en tot el món amb aquesta intervenció, la col·locació de pròtesis anatòmiques en el plànol subfascial, assistits per endoscòpia, s’ha erigit en una tècnica més que revolucionària i reeixida, de grans resultats estètics, en la cirurgia mamaria.

Aquesta tècnica està especialment indicada per a:
• Dones que presenten mames petites (hipoplàsia mamaria)
• Dones que després d’una o més lactàncies, presenten una disminució de la grandària de les mames, associada a flàccides cutània, però sense ptosis (la arèola es troba en el mateix nivell o per sobre del solc submamari).

Novetat: nivell subfascial
En el plànol anatòmic, cap assenyalar que el múscul pectoral presenta una fàscia que ho recobreix, consistent en el que pot definir-se com una làmina fibrosa i que ho separa dels teixits que ho envolten. Aquesta tècnica consisteix a separar la fàscia del múscul pectoral del propi múscul, i col·locar la pròtesi a aquest nivell, per sota de la fàscia del múscul pectoral major. Tradicionalment, les pròtesis mamaries es col·locaven sota múscul pectoral major (col·locació submuscular) o bé sobre aquest múscul i sota la glàndula (col·locació subglandular). Amb aquesta nova tècnica aconseguim els avantatges d’ambdós mètodes tradicionals (submuscular i subglandular), sense els seus inconvenients:

• Millora a la col·locació submuscular ja que, a l’utilitza pròtesis anatòmiques, evitem la possible rotació de la mateixa amb la contracció del múscul pectoral i les consegüents asimetries que podrien sorgir.

• Millora a la subglandular ja que, en la col·locació subglandular el pes de la pròtesi i de la glàndula mamaria és suportat per la pell (ja que se seccionen els lligaments de suport de la mama que van a la fàscia), amb el que, amb el temps, es tendeix a patir la ptosis. En canvi, en la col·locació subfascial la fàscia actua de suport de la pròtesi, amb el que eliminem la tendència a la ptosis i alhora aconseguim un bon farciment del pol superior de la mama igual que les pròtesis col·locades a nivell subglandular.

Descripció quirúrgica
pas a pas

• Inicialment realitzem una incisió d'aproximadament 4 cm en un plec de l’aixella, des de la línia axil·lar anterior sense sobrepassar mai la vora anterior del pectoral major, ocultant així qualsevol possible cicatriu.

• Una vegada incidida la pell, es localitza la fàscia superficial del pectoral major i s’incideix aquesta de forma paral·lela a les fibres musculars, en el mateix vorell del múscul.

• Posteriorment es realitza una dissecció sota la fàscia del múscul pectoral major i sobre les fibres musculars, amb ajuda de la pala de llum freda adequada amb el sistema endoscopi dissenyat per nosaltres (Serra-Renom Endoscopic Swivel Retractor System). Una vegada s’arriba al seu límit més distal s’incideix la fàscia en horitzontal a nivell de la VI costella i es realitza dissecció subcutània fins al nivell on vulguem col·locar el nou solc submamari.

• Després de dissenyar la butxaca que allotjarà la pròtesi, es col·loca una pròtesi medidora que s’emplena amb sèrum fisiològic, permetent-nos establir el volum necessari, de la mateixa manera ens permet comparar la simetria d’ambdós costats. Quan tenim establert la grandària adequada es retiren les pròtesis medidores i es comprova la hemostàsia amb ajuda del endoscopi. Seguidament es marquen els punts de referència de la pròtesi definitiva sobre la pell amb ajuda d’una plantilla o de la imatge especular de la pròpia pròtesi.

• S’introdueix la pròtesi anatòmica i es comprova amb ajuda del endoscopi els seus punts de referència, per a assegurar-se que està correctament col·locada.

• Es col·loca un drenatge aspiratiu i es tanca la incisió de l’aixella. Considerem fonamental la realització d’un bandatge curós que mantingui les pròtesis en el seu lloc adequat, que es manté una setmana per a evitar rotacions de les mateixes. Posteriorment durant un mes deurà dormir en decúbit supí i amb un subjectador que manté la posició de la pròtesi. El drenatge aspiratiu es retira a les 24 hores de la intervenció. Des que es realitza aquesta tècnica, podem parlar de 165 pacients, amb un postoperatori molt satisfactori, sense molèsties. No s’han observat cap cas de rotació ni desplaçament de la pròtesi. Amb les pròtesis anatòmiques el farciment del pol superior de la mama és d’adequat. La cicatriu en l’aixella ha evolucionat molt satisfactòriament, sense cap cas d’hipertròfia.

Tipus de pròtesi i abordatge
En l’augment mamari utilitzem pròtesis anatòmiques de gel cohesiu "Soft Touch" enfront de les pròtesis esfèriques tradicionals, ja que ens permeten un ampli ventall d’opcions quant a variants en formes, altura, amplària i projecció per a aconseguir un bon farciment del pol superior. D’aquesta manera, podem aconseguir adequar la pròtesi a les necessitats particulars de cada pacient. Així mateix utilitzem la via axil·lar per considerar-la la mes adequada perquè les cicatrius postoperatòries no siguin visibles així com evitar actuar sobre el teixit glandular.

La candidata ideal per a realitzar aquesta tècnica és una dona amb:

• Hipoplàsia mamaria.
• Mama buida després de dues o més lactàncies.
• Flaccidés cutània sense ptosis.

Considerem la realització d’un "pinching test" per a establir el grossor del pannicle cutàni-gras , ja que la col·locació de la pròtesi a nivell subfascial ve condicionada per la presència d’una quantitat de glàndula i teixit adipós suficient que ens asseguri una cobertura adequada de la pròtesi.

Nivell subfascial enfront del submuscular i subglandular

- Amb la col·locació de pròtesis anatòmiques a nivell subfascial:

• S’aconsegueix bon farciment de la mama i en concret del pol superior a l’està la pròtesi darrere de la glàndula.

• La recuperació en el postoperatori immediat és bona.

• No augmenta la incidència de ptosis al suportar la fàscia el pes de la pròtesi, perquè es respecten les unions fibroses entre la fulla profunda de la fàscia superficialis i la fàscia del pectoral major. Amb tot, considerem que la col·locació de pròtesi anatòmica per via axil·lar a nivell subfàscial combina els avantatges de la col·locació subglandular i submuscular. Al ser pròtesis anatòmiques de gel cohesiu "soft touch" (més toves) és més fàcil la seva introducció per l’aixella. La utilització de la endoscòpia facilita en gran manera aquesta tècnica, obtenint excel·lents resultats.